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Tratamiento para adultos con TDAH

Un tratamiento efectivo para el TDAH en adultos debe estar compuesto por 2 pilares: farmacológico y psicoterapéutico.

Los medicamentos que han demostrado una mayor efectividad en el control de los síntomas son los estimulantes: dextroanfetamina, metanfetamina, metilfenidato, y pemolina18-20. Aproximadamente 70% de los pacientes muestra mejoría cuando son tratados con metilfenidato u otras anfetaminas.

El metilfenidato (Ritalín, Rubifén) en adultos, ha mostrado una efectividad significativa al mejorar la capacidad de atención, reducir la impulsividad y disminuir notoriamente la hiperactividad motora, aunque su uso ha sido cuestionado por sus efectos secundarios y riesgo de dependencia, distintas investigaciones han confirmado su indicación en este trastorno. Incluso pacientes que presentaban comorbilidad con abuso de drogas o dependencia a cocaína en los cuales la adherencia al tratamiento es menor, mostraron mejoría. Para iniciar el tratamiento, se recomienda una dosis de 5 mg al desayuno (se debe ingerir con las comidas ya que mejora su absorción), y luego ir aumentando cada 3 ó 4 días según la respuesta del paciente, hasta alcanzar una dosis máxima de 60 mg/día, dividida en 2-3 dosis de 20 ó 30 mg, aunque debiera ser indicado sólo por especialistas.

Las anfetaminas están contraindicadas en pacientes psicóticos, epilépticos (bajan el umbral convulsivo), con disfunción hepática, que presenten tics, glaucomatosos, y aquellos que estén usando antidepresivos IMAO (inhibidores de la monoaminoxidasa). Los efectos secundarios al uso de metilfenidato en adultos son similares a los que presentan los niños, siendo los más frecuentes la disminución del apetito y el insomnio. Baja de peso, cefalea, náuseas, trastornos gastrointestinales y disforia se han descrito en forma excepcional.

Los antidepresivos también han demostrado ser eficaces en el tratamiento de esta patología, con la ventaja adicional de cubrir la comorbilidad depresiva. Según el tipo de antidepresivo, pueden aumentar los niveles de dopamina y/o norepinefrina. Es importante recalcar que pese a ser efectivos, sus resultados son más modestos que con las anfetaminas.

El bupropión es un antidepresivo dopaminérgico y noradrenérgico, está indicado en dosis diarias de 150 a 300 mg. Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina), se sugieren en dosis tan bajas como 10 mg o 25 mg por día. Si no hay respuesta, se pueden incrementar hasta alcanzar los 150-300 mg al día.

También se han usado antidepresivos IMAO, con una eficacia menor y se reservan para aquellos pacientes refractarios a otros medicamentos.

Los inhibidores de la recaptación de serotonina (fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram), estarían indicados en TDAH cuando -además de un trastorno afectivo- hay comorbilidad con ansiedad u obsesividad.

La atomoxetina, un potente inhibidor presináptico del transportador de norepinefrina, ha sido recientemente aprobado por la Food and Drug Administration de los Estados Unidos de Norteamérica (FDA) para el tratamiento de esta patología. Si bien existen pocos estudios en adultos, éstos demuestran que es superior a placebo en dosis de 76 a 90 mg/día, diferenciándose de las anfetaminas en que no produciría dependencia. Sus efectos adversos más comunes son cefalea, disminución del apetito, sequedad bucal, náuseas y vómitos.

En relación a la psicoterapia, las técnicas cognitivo-conductuales y la terapia sistémica tendrían efectos en la baja autoestima, en el control de la impulsividad, en el aprendizaje de destrezas para resolver problemas y disponer de nuevos repertorios para enfrentar conflictos en las relaciones interpersonales, mejorando la calidad de vida del paciente tanto familiar como laboral.

El tratamiento en conjunto de terapia conductual y metilfenidato es más efectivo que cada uno por separado. También será importante considerar una adecuada elección de la actividad laboral, la que debe ser compatible con las características que son propias de esta enfermedad.

En conclusión el TDAH del adulto es una entidad clínica frecuente; sin embargo, es subdiagnosticada y, por lo tanto, subtratada. Las consecuencias para la persona que lo sufre y su entorno pueden ser desastrosas (conflictos matrimoniales, laborales, accidentes).

De este modo, el TDAH debe ser considerado en la práctica médica general, teniendo presente los criterios aportados por la American Psychiatric Association en el DSM-IV-TR. Una vez identificado el trastorno, debe ser derivado al médico especialista para su correcto tratamiento.

Este debe estar basado en la farmacoterapia, principalmente a través de estimulantes para mejorar la atención, la concentración y la hiperactividad si es que existe. También debe realizarse un tratamiento de psicoterapia cognitivo-conductual y sistémica (sea individual, matrimonial o familiar) que ayuden al paciente y a su entorno a desenvolverse en forma adecuada en su vida cotidiana, evitando que sintomatología no tratada afecte la vida laboral, familiar y social. Estamos seguros que es el médico general quien más puede colaborar en la pesquisa precoz y por lo mismo derivación oportuna de estos pacientes.

ROIZBLATT S, Arturo, BUSTAMANTE V, Francisco y BACIGALUPO I, Félix. Trastorno por déficit atencional con hiperactividad en adultos. . Rev. méd. Chile. [online]. oct. 2003, vol.131, no.10

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